碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南

有感而染 2024-04-27 23:59

2024年3月，《中國感染與化療雜志》發表了《碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南》。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（CRGNB）的廣泛播散是一個全球性的公共衛生問題。CRGNB臨床分離株通常呈現廣泛耐藥或全耐藥，對其感染的抗菌治療方案有限、死亡率高。由感染病臨床診療、臨床微生物、臨床藥理、醫院感染控制及指南方法學等多學科專家組成的指南制定小組，根據現有科學證據制定了本臨床實踐指南，以解答有關CRGNB檢測、抗菌治療及感染預防控制的系列臨床優先問題。

本指南聚焦于碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌，從當前臨床實踐的角度提出16個臨床問題，采用人群、干預、對照及預后（population,intervention, comparator, outcomes,PICO）格式轉換為研究問題，全面收集和綜合分析相關研究證據。采用推薦的分級、評估、制定與評價（grading of recommendations, assessment, development and evaluation, GRADE）方法評估相應干預措施的證據體質量、效益及風險，從而制定推薦意見或建議。隨機對照臨床試驗及系統評價獲得的結果被優先用于治療相關臨床問題的推薦證據。在缺乏隨機對照臨床試驗的情況下，觀察性研究、非對照研究和專家意見被考慮作為補充證據。推薦意見分為強推薦或弱推薦（有條件推薦）。

結合中國的臨床實踐經驗，本指南同時提出實施建議，便于指南推薦意見的臨床實施。本指南對耐藥菌感染診療相關的臨床醫師等多學科專業人員具有參考價值。

CRGNB 感染的抗菌藥物治療正確選用有效的抗菌藥物、制定合適的給藥方案對提高 CRGNB 感染的臨床療效、降低不良反應起到關鍵的作用。此部分著重對用于 CRGNB治療的主要抗菌藥物包括多黏菌素類（靜脈及霧化吸入）、頭孢他啶-阿維巴坦、替加環素及其他新四環素衍生物、舒巴坦及含舒巴坦復方制劑、氨基糖苷類和磷霉素等，特別是包含這些抗菌藥物的聯合治療方案在治療 CRGNB 感染中的療效和安全性進行證據收集和分析，形成抗菌治療推薦意見。

PICO 4. 多黏菌素聯合用藥治療 CRGNB 感染的療效和安全性是否優于多黏菌素單藥治療？

推薦意見：CRGNB 感染患者在接受多黏菌素治療時，推薦優先選擇聯合用藥（強推薦，中等質量證據）。

實施建議： ①多黏菌素治療過程中應注意腎功能監測，有條件單位應進行 TDM ；②盡量避免與具有耳、腎毒性的藥物聯用；③對于 CRE，如果美羅培南 MIC≤8 mg/L，對于 CRAB，如果美羅培南 MIC≤32 mg/L，建議可用多黏菌素與美羅培南聯合治療，并延長美羅培南每次靜脈滴注時間至 3 h ；④多黏菌素類的劑量有多種表述方式，要注意正確的換算。多黏菌素甲磺酸鹽（ colistin methanesulfonate，CMS）的劑量單位有兩種表示方法：國際單位（ U）和多黏菌素E基質（ colistin base activity，CBA），CBA用mg數表示（是一個活性單位，不是質量單位），劑量換算：100萬U≈80mg質量的CMS≈33mgCBA。硫酸多黏菌素B：1mg≈1萬U，硫酸多黏菌素E ：1mg≈2.27萬 U。

推薦理由： ①聯合用藥很可能會比單獨用藥治療 CRGNB 感染帶來更大的臨床獲益，可能會降低病死率、治療失敗率和病原清除失敗率。②體外聯合藥敏試驗也顯示多黏菌素聯合用藥對CRGNB 具協同效應 [23]。③基于 CMS 為基礎的聯合方案已經在一些體外實驗中被證明可以防止耐藥亞群的出現，但其臨床意義需要進一步研究。

PICO 5. CRGNB 呼吸道感染是否推薦多黏菌素霧化吸入治療？

推薦意見：對于 CRGNB 呼吸道感染，建議在靜脈應用多黏菌素的同時，使用多黏菌素霧化吸入治療（弱推薦，低質量證據）。

實施建議： ①臨床療效不理想時，可以考慮在多黏菌素靜脈用藥的同時給予霧化吸入，通常不單獨應用多黏菌素霧化吸入治療。②目前國內尚無多黏菌素吸入專用制劑，三種多黏菌素靜脈制劑都可用于霧化吸入。需注意霧化吸入產生的以支氣管痙攣為主的不良反應。

推薦理由： ①靜脈用藥聯合霧化吸入的治療方案可能會降低 CRGNB 呼吸道感染患者的病死率、減少臨床治療失敗、減少病原清除失敗。②多黏菌素霧化吸入有利于提高肺部組織藥物濃度。③多黏菌素霧化吸入臨床操作相對簡單易行。